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在種植牙領(lǐng)域，盡管不斷地拋出越來越多的科學(xué)數(shù)據(jù)，有時給臨床醫(yī)生帶來更多的困惑，而不是幫助他們在日常實踐中改進方案，但有一些規(guī)則保持不變。
第一定律：齦乳頭的存在
種植體和牙齒之間齦乳頭的存在主要取決于相鄰牙齒的鄰面骨的存在。如果有骨缺損，就不會有齦乳頭（Kan 2003）。
齦乳頭的存在與接觸點與骨嵴之間的距離也有關(guān)系（Tarnow 1992），如果該距離為5mm或更小（98%），則全存在的可能性較大，如果該距離為6mm（56%）和7mm（27%），則全存在的可能性較小。
盡管Tarnow進行的試驗是在天然牙齒上進行的，但Salama（Salama 1998）及其同事發(fā)現(xiàn)，如果種植體和牙齒之間保持至少1.5 mm的距離，4.5 mm高度的齦乳頭是種植體和牙齒之間的平均齦乳頭量。
第二定律：種植體之間的齦乳頭
相鄰放置兩個種植體總是一個很大的挑戰(zhàn)。種植體之間的平均齦乳頭高度為3.4mm，這在大多數(shù)情況下不足以達到良佳美學(xué)效果（Tarnow 2003）。這個問題可以通過放置一顆種植體來替代兩顆前牙來解決。通過這種方式，有望在種植體和橋體之間達到更高的齦乳頭水平（5.5mm）（Salama 1998）。
盡管Tarnow的研究結(jié)果表明，兩個種植體之間齦乳頭的平均高度可能在2-4mm（平均3.4mm）之間，但如果使用平臺轉(zhuǎn)移種植體，該高度是否相同尚不確定。
和常規(guī)連接的種植體相比，平臺轉(zhuǎn)移種植體周圍的骨吸收更少。它允許將種植體定位在小于3 mm的位置（Ciurana 2009）。
第三定律：選擇正確的基臺
在進行美學(xué)修復(fù)時，選擇正確的基臺是至關(guān)重要的。如果有寬度小于2mm的薄粘膜，應(yīng)選擇氧化鋯，因為金屬基臺會導(dǎo)致種植體周圍軟組織的顏色變化（Jung 2007，2008）。
在某些情況下，使用窄直徑基臺（3.5 mm）將有助于避免鄰面齦乳頭受到壓迫，當缺牙位點的間距較窄時。
基臺應(yīng)模仿天然牙齒的形態(tài)和組織相容性。如果達到這種相似性，基臺和跨粘膜軟組織之間的連接就可以實現(xiàn)，那么功能和美學(xué)效果就會得到改善。
基臺應(yīng)具有推薦的粗糙度，且該粗糙度不得高于0.4μm的閾值。較大的粗糙度將增加微生物積聚和種植體周圍疾病的風險（Al Rezk 2017）。
此外，親水表面上可實現(xiàn)垂直向膠原纖維組織（Schwarz 2013）。
但并非不重要的一點是，基臺的斷開和重新連接可能導(dǎo)致生物寬度的根方遷移，從而促進軟組織退縮（Abrahamsson 1997）。
第四定律：美學(xué)區(qū)即刻種植
雖然這是一個非常有爭議的話題，但對于美學(xué)區(qū)的即刻種植有一些基本知識。
拔牙時會發(fā)生不可避免的骨吸收（Cardaropoli 2003、Schropp 2003、Araujo&Lindhe 2005），如果拔牙時放置了種植體，這些事件仍然是無法避免的（Botticelli 2004、Araujo&Lindhe 2006）。
已經(jīng)有一些方案來過度糾正這些事件，例如在立即植入時進行結(jié)締組織移植（Kan 2000，Kan 2005），但牙齦邊緣仍可能會出現(xiàn)退縮（Evans 2007）。
這種唇側(cè)齦緣退縮在較薄的生物型上比在較厚的生物型上更為明顯（Kan 2011），因此可以說，在較薄的生物型上即刻種植不是一種可預(yù)測的治療方法，應(yīng)考慮其他治療方案，如牙槽骨保存（Jung 2012）。
然而，在即刻種植時應(yīng)避免寬種植體在種植體和頰側(cè)骨壁之間留下間隙。使用窄種植體和不翻瓣方法是有意義的（Araujo 2006，Blanco 2008）。
第五定律：平臺轉(zhuǎn)移-不僅僅是一種特征
如今，患者對種植治療結(jié)果的期望在過去十年中有所增加，可能幾年前接受的結(jié)果（如第一年邊緣骨質(zhì)流失2毫米）與患者的美學(xué)期望不符。
但是，為什么種植體的骨吸收總是發(fā)生？
Ericsson發(fā)表文章稱，這種邊緣骨丟失與種植體和基臺之間縫隙的“炎性細胞浸潤”概念有關(guān)。這個間隙被細菌填補和污染，導(dǎo)致骨吸收。
種植體周圍骨重塑的其他原因與其他因素有關(guān)，Abrahamsson和Hermann在其他文章中描述了這些因素，這可能有助于我們預(yù)測種植體周圍的骨吸收。
這些因素包括：
粘膜的厚度（Abrahamsson等人，1996年）植入位置（牙槽嵴水平、骨上或骨下）（Hermann等人，2001年）種植體的設(shè)計（Alomrani等人，2005年）。
第六定律：牙槽嵴保存-可行和可預(yù)測的選擇
關(guān)于進行牙槽嵴保存的決定，我們應(yīng)該看看Jung（Jung 2018）提出的決策樹。此外，重要的是要強調(diào)，在愈合期后，進行牙槽嵴保存會為種植提供更好的條件（Jung 2004，Jung 2012）。
雖然在任何情況下，都可以進行牙槽嵴保存。但在III型拔牙窩的情況下沒有意義（Elian 2007）。
牙槽嵴保存可分為3種：
1.軟組織保存
如果我們打算在拔牙后的兩個月內(nèi)植入種植體，可選擇。
采用這種方法的主要原因是牙齦衰退導(dǎo)致軟組織不足。
在這些情況下，不使用生物材料，因為它們會延遲骨形成。
2.軟組織和硬組織保存
當頰骨缺損小于50%時，以及計劃在4-6個月后放置種植體時，可使用該技術(shù)。
使用骨替代物和軟組織移植已被證明是防止拔牙后垂直和水平向變化的可行方法（Jung 2004）。
3.硬組織保存
如前所述，頰側(cè)骨壁缺損大于50%行牙槽嵴保存是沒有意義的。在這種情況下，*有效的方法是引導(dǎo)骨再生，使用異種移植物和膠原膜，*后使用冠狀推進皮瓣覆蓋骨再生區(qū)域。在這種情況下，放置移植物而不使用冠向推進瓣覆蓋移植物的證據(jù)非常薄弱（Vignoletti 2012）。
第七條法則：在美學(xué)要求較高的情況下，臨時修復(fù)是必須的
拔牙后，保留齦乳頭結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。一些作者指出，在拔牙的同時放置一個種植體，以某種方式有助于保持牙齒的形狀和齦乳頭狀結(jié)構(gòu)。
即使手術(shù)后沒有暫時性的修復(fù)體，在放置*終修復(fù)體之前重塑軟組織也是很重要的。臨時修復(fù)也是實現(xiàn)*終種植體周圍形狀的一種方法，然后將這個外形轉(zhuǎn)移到技工室（Elian 2007）。
此外，在即刻種植中，使用臨時修復(fù)體有助于維持軟組織結(jié)構(gòu)（Cabello 2013）。
在工業(yè)環(huán)境下生產(chǎn)的PMMA臨時修復(fù)體，具有較高的機械和化學(xué)穩(wěn)定性，不會釋放單體（Edheloff 2012）。
這使得使用CAD/CAM制造PMMA成為臨時修復(fù)體制作的游戲規(guī)則改變者。
不存在釋放到周圍軟組織的單體可避免任何不良反應(yīng)，如刺激軟組織或軟組織退縮。
第八定律：種植體周圍炎將繼續(xù)存在
只有20%接受種植體治療的患者不會出現(xiàn)粘膜炎，約20%的患者至少有一個種植體患有種植周炎（Lindhe，2008；Lee，2017）。這些數(shù)字讓牙醫(yī)們嚇得發(fā)抖。
它是一種多因素疾病，有幾個因素：
牙周炎病史吸煙史修復(fù)治療種植體數(shù)量口腔衛(wèi)生不良使用的種植體系統(tǒng)
關(guān)于*后一點，有研究明確指出，一些種植體品牌對種植體周圍炎的影響較?。―erks 2014）。
另一方面，一些研究人員指出，一些種植體表面有直接的影響，也可能與治療種植體周圍炎的難度有直接關(guān)系（Alboy 2011，Mellado Valero 2013）。
此外，種植體周圍手術(shù)治療的結(jié)果受醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗影響（de Waal YC 2016）。
第九定律：臨時修復(fù)體輪廓的關(guān)鍵區(qū)和次關(guān)鍵區(qū)。
在治療的臨時階段，應(yīng)模仿相鄰牙齒創(chuàng)建正確和自然的穿齦輪廓。
關(guān)鍵區(qū)輪廓：齦緣正下方1mm的輪廓。修改該區(qū)輪廓可使牙齦邊緣根方移位。
次關(guān)鍵區(qū)輪廓：是關(guān)鍵區(qū)以下的輪廓。如果管理得當，此輪廓可以增加軟組織體積（凹面），一旦增加了體積，就可以向需要的地方進行塑形。
在治療階段，還有一些其他的方法來管理臨時修復(fù)體，但始終與之前發(fā)布的概念有關(guān)（Wittneben 2013）。
凹形穿齦輪廓似乎有積極的影響。這項功能已經(jīng)被幾位作者測試過（Rompen 2007，Redemagni 2009）。
此外，我們應(yīng)該考慮使用一個*久的基臺，在同一天手術(shù)時安放，以避免反復(fù)摘戴（Abrahamsson 1997）。
第十定律：理想的3D植入位置。
當種植體放置在前美學(xué)區(qū)時，有一些規(guī)則應(yīng)作為種植的指南（Buser 2004）：
?近遠中：種植體與鄰牙的距離應(yīng)為1.5mm。這是*小距離，盡管有些文章甚至表明2毫米將更好（Gastaldo 2004）。
?冠根向：該距離應(yīng)為未來修復(fù)體齦緣的3-4mm距離。在即刻種植中，參考值是拔除牙齒的牙齦距離。如果之前沒有牙齒，應(yīng)該制作蠟型為將來的修復(fù)創(chuàng)造一個參考點。
?頰舌向：種植體的頰側(cè)部分應(yīng)與相鄰牙齒的突出輪廓的腭側(cè)1-2mm。
第十一定律：避免束狀骨吸收-根膜技術(shù)
盡管主張保留牙槽體積的*合適技術(shù)是牙槽嵴保存（Araujo 2009），但也已經(jīng)描述了幾種方法來避免拔牙后的不利影響，如即刻種植（Botticelli 2004，Araujo&Lindhe 2006），屏障膜（Lekovic 1997）。
近期，一項新技術(shù)被描述為拔牙后即刻種植而不會產(chǎn)生骨重建負面后果的一種選擇（Hu?rzeler 2010），該技術(shù)背后的基本原理是保留牙片，以避免拔牙后發(fā)生的再吸收。
盡管這項技術(shù)很有前景，但我們應(yīng)該注意關(guān)于這項技術(shù)更長期效果的出版物，以及在拔牙后留下牙片的可預(yù)測性（Baumer 2013，Kan 2013）。
在這種情況下，數(shù)字印模有其優(yōu)點，我們可以控制臨時修復(fù)體頰部的凹面輪廓，以避免接觸牙片。
第十二定律：種植體和頰側(cè)骨壁之間的間隙
不久前，直覺和科學(xué)證據(jù)告訴我們，我們應(yīng)該放置直徑與我們拔掉的牙齒相似的種植體，以便通過與牙槽窩產(chǎn)生摩擦來提高初期穩(wěn)定性。
由于缺乏對即刻植入?yún)^(qū)域骨吸收的研究，以及當時存在的種植體的宏觀設(shè)計和連接，我們認為是這樣的。
現(xiàn)在我們知道，即刻種植并不能避免骨束的再吸收（Boticcelli，2004），因此我們須保持一個空間，放置一些可以避免或減少再吸收的東西。
因此，也由于生物力學(xué)特征的創(chuàng)新，可以使用窄的種植體，有利于在種植體和頰側(cè)骨壁之間創(chuàng)造空間，同樣，我們可以穩(wěn)定種植體而不必與頰側(cè)骨接觸。
我們應(yīng)該選擇狹窄的種植體，為硬組織和軟組織的產(chǎn)生和形成留下一個間隙，是的！一毫米或以上的骨比一毫米以上的鈦更可取。
第十三定律：填補間隙
這是一個頗有爭議的話題。沒有達成共識。到目前為止，我們*一的共識與前面描述的定律有關(guān)：在種植體和頰側(cè)骨壁之間留有間隙。
但是，應(yīng)該用一些生物材料來填補這個gap嗎？它對種植體周圍輪廓的維持有任何積極影響嗎？
幾年前，2001年，Paolantonio發(fā)表文章說，如果種植體和骨嵴之間的間隙小于2毫米，就不需要生物材料，血凝塊就可以完成這項工作。
在近期的一篇文章中，Araujo&Lindhe總結(jié)說，在即刻植入后，在種植體與新鮮拔牙窩頰側(cè)骨壁之間的頰側(cè)間隙中“植入Bio-Oss膠原蛋白”，改變了硬組織愈合的過程，在拔牙窩的頸部提供額外數(shù)量的硬組織，并改善邊緣骨與種植體的接觸水平（Araujo&Lindhe，2011年）。
這篇文章的真相是：
-他們在這個實驗中使用的前磨牙是第四個前磨牙，正如我們在之前的試驗（Vignoletti 2009）中所知道的，這是*有利的前磨牙，比第三個前磨牙更不容易骨吸收。
-如果我們考慮到Januario（2011）的文章，我們得出結(jié)論，也許應(yīng)該在第三前磨牙再次進行該試驗。
-邊緣骨與種植體接觸水平的提高以及硬組織數(shù)量的增加并不意味著束骨得以保留。保存牙齒是保存束狀骨的*一方法。
更多的人體試驗研究，類似于Sanz在2010年發(fā)表的一項研究，但這一次需要在間隙中使用生物材料來明確證明移植或不移植即刻種植體的頰間隙之間的真正區(qū)別。
有時我們只是執(zhí)行一些技術(shù)，因為我們閱讀了一些有偏見的文章，其目標是試圖讓我們了解一些*終不會對患者能夠理解的結(jié)果產(chǎn)生不同影響的需求。
另一個重要的考慮因素是患者的期望：患者報告的結(jié)果測量應(yīng)該收集在每一個臨床研究中，研究口腔種植修復(fù)的結(jié)果。
這就是為什么我們強烈建議您閱讀ITI共識2018：患者報告的與種植牙科相關(guān)的結(jié)果測量。
第十四定律：結(jié)締組織移植的使用。它是強制性的嗎？
當進行拔牙時，由于缺乏血管，吸收過程開始，不僅影響硬組織，還影響軟組織，取決于患者的生物類型（Schropp 2003）。
對于是否應(yīng)該始終放置結(jié)締組織，或者結(jié)締組織是否取決于生物類型、微笑線、牙齒等因素，存在一些爭議。。。但不可避免的是牙齒拔除后的體積變化。
在前一章中，我們已經(jīng)提到了牙槽嵴的保存，但是如果我們讓牙槽嵴自然愈合，我們很可能需要用軟組織移植來增加牙槽嵴的體積。
*常見的方法之一是從腭前部取出結(jié)締組織移植物。
在我們不需要大量結(jié)締組織移植的情況下，我們可以從上頜結(jié)節(jié)中取出結(jié)締組織。該供區(qū)有時因智齒的存在限制了可獲取組織的量。
如果我們需要更多的組織或者我們不能使用上頜結(jié)節(jié)，我們會選擇腭部結(jié)締組織。
上頜結(jié)節(jié)處的“V”形會聚切口是一種可行且簡單的方法，可獲得大量的結(jié)締組織進行移植。對于那些剛開始進行軟組織增量術(shù)的患者來說，這可能是第一個病例的良選方法。
交叉骨膜縫合以關(guān)閉供區(qū)，實現(xiàn)皮瓣復(fù)位和傷口壓迫。間斷縫合可用于閉合剩余的組織瓣。
此外，帶蒂組織移植物將比游離結(jié)締組織移植物提供高達20%的體積（Akcali2015）。
第十五定律：高植入扭矩并不總是有利的
我們可以說扭矩就像嫉妒。缺乏或過度嫉妒可能會毀掉一段關(guān)系。就像植入過程中的植入扭矩一樣。太多可能適得其反。
但是，在種植體植入時，我們應(yīng)該考慮的上限扭矩值是多少？
扭矩是否以相同的方式影響所 有類型的骨骼？
我們可以做些什么來避免因扭矩過大而引起的并發(fā)癥？
這些問題只當我們在一個I類骨種植手術(shù)中陷入困境時，可能會產(chǎn)生疑問。
“高扭矩”與“高初級穩(wěn)定性”是有聯(lián)系的，這意味種植體在愈合過程中不太可能出現(xiàn)任何微小移動。
在骨整合愈合過程中，該微運動閾值應(yīng)介于50μm和100μm之間（Trisi 2009）。
還有其他作者認為這個范圍在50μm-150μm之間，但作為臨床醫(yī)生，不可能知道我們剛剛植入的種植體上有多少微移動（Szmukler-Moncler 2000）。
種植位點的預(yù)備不足，周圍骨骼承受的應(yīng)變和應(yīng)力就越大。
我們應(yīng)該知道*后一個鉆孔的直徑與種植體寬度的關(guān)系，并且在上頜骨后部差級備洞，因為那里的骨質(zhì)通常很差（Turkyilmaz，2008年）。
當我們將骨擠壓應(yīng)用于高密度骨時，會超過生理極限，從而觸發(fā)骨吸收（Jimbo 2015）。
當我們通過適當備洞植入種植體時，我們應(yīng)該避免超過這一生理限制。
當愈合階段出現(xiàn)150μm以上的微動現(xiàn)象時，種植體很可能發(fā)生纖維整合而不是骨整合（Gao 2012）。
因此，在骨整合的早期階段主要目標是將微動減少到*小。在即刻負荷中，此問題至關(guān)重要。
我們傾向于放置高扭矩的種植體，只是因為當我們在高扭矩的種植體中即刻負荷時，“我們感覺很舒服”。
一些出版物證明，高扭矩和微動之間可能沒有相關(guān)性，也不需要高扭矩來進行即刻負荷（Norton 2011）。在這篇文章中，Norton證明，在單個種植體中，僅25 N.Cm的扭矩就足以實現(xiàn)單顆種植即刻修復(fù)良好的存活率和邊緣骨水平的良佳維持。
另一方面，Jimbo測試了一種具有改良宏觀幾何結(jié)構(gòu)的種植體，該種植體可降低骨重塑和微動水平（Jimbo 2015）。
扭矩過大(≥50 N.Cm）可導(dǎo)致種植體周圍更多的骨吸收和組織退縮，如果頰骨厚度小于1 mm，則高扭矩的負面影響更為明顯（Barone 2015）。
如果在植入過程中有一個薄的頰側(cè)骨壁，我們應(yīng)該知道它更有可能被吸收掉。一些出版物指出，當我們放置種植體時，我們應(yīng)該有至少2毫米的頰側(cè)骨板。更確切地說是1.8毫米（Spray 2000）。
在我們高扭矩植入種植體且頰側(cè)骨板非常?。ㄐ∮?mm）的情況下，我們更有可能出現(xiàn)更多的吸收和更多的軟組織退縮（Barone 2015）。
由于頰骨壁如此薄，皮質(zhì)的血液供應(yīng)非常有限，同時對脆弱的骨施加壓力也不是一個好主意。
第十六定律：自體骨移植是*標準
如果你熟悉烹飪，你就知道要想成為一名成功的廚師，你需要一份好的食譜，美味的配料，當然還有人來品嘗。
如果你的食譜很好，但是你的配料不是*好的，并且你是*一一個品嘗晚餐的人，那么在這種情況下，這將是一頓可以接受的晚餐。
但在骨增量中，我們尋求的*標準是一種具有成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性的移植材料。
在口腔手術(shù)中，有這三種特性的是自體骨移植材料。
自體骨移植
自體骨是在同同一體內(nèi)從一個位置轉(zhuǎn)移到另一個位置的骨組織。它是*標準：成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性。可以從口內(nèi)部位（如升支、正中聯(lián)合）甚至從鉆孔中獲?。ˋnitua 2007）。
使用自體骨只有兩個缺點：
可用性有限供區(qū)部位的發(fā)病率
同種異體骨移植
同種異體骨移植是從人類尸體或活體供體中采集的骨。它具有無限的可用性，并具有避免因供體部位傷口引起的發(fā)病率的優(yōu)勢。
同種異體移植物具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性，但由于缺乏活的成骨細胞，因此沒有成骨潛能。
同種異體移植的主要缺點是：
感染傳播的風險患者拒絕
異種移植物
異種移植物是從不同動物物種獲取的移植物。*常見的異種移植物是豬和牛。脫蛋白牛骨（DBB）是種植牙*常用的材料。
合成骨替代物
各種類型的CaP生物材料已商業(yè)化用于臨床骨增量。由于HA的生物活性和β-TCP的生物可吸收性，人們對其給予了特別的關(guān)注。
第一定律：齦乳頭的存在
種植體和牙齒之間齦乳頭的存在主要取決于相鄰牙齒的鄰面骨的存在。如果有骨缺損，就不會有齦乳頭（Kan 2003）。
齦乳頭的存在與接觸點與骨嵴之間的距離也有關(guān)系（Tarnow 1992），如果該距離為5mm或更小（98%），則全存在的可能性較大，如果該距離為6mm（56%）和7mm（27%），則全存在的可能性較小。
盡管Tarnow進行的試驗是在天然牙齒上進行的，但Salama（Salama 1998）及其同事發(fā)現(xiàn)，如果種植體和牙齒之間保持至少1.5 mm的距離，4.5 mm高度的齦乳頭是種植體和牙齒之間的平均齦乳頭量。
第二定律：種植體之間的齦乳頭
相鄰放置兩個種植體總是一個很大的挑戰(zhàn)。種植體之間的平均齦乳頭高度為3.4mm，這在大多數(shù)情況下不足以達到良佳美學(xué)效果（Tarnow 2003）。這個問題可以通過放置一顆種植體來替代兩顆前牙來解決。通過這種方式，有望在種植體和橋體之間達到更高的齦乳頭水平（5.5mm）（Salama 1998）。
盡管Tarnow的研究結(jié)果表明，兩個種植體之間齦乳頭的平均高度可能在2-4mm（平均3.4mm）之間，但如果使用平臺轉(zhuǎn)移種植體，該高度是否相同尚不確定。
和常規(guī)連接的種植體相比，平臺轉(zhuǎn)移種植體周圍的骨吸收更少。它允許將種植體定位在小于3 mm的位置（Ciurana 2009）。
第三定律：選擇正確的基臺
在進行美學(xué)修復(fù)時，選擇正確的基臺是至關(guān)重要的。如果有寬度小于2mm的薄粘膜，應(yīng)選擇氧化鋯，因為金屬基臺會導(dǎo)致種植體周圍軟組織的顏色變化（Jung 2007，2008）。
在某些情況下，使用窄直徑基臺（3.5 mm）將有助于避免鄰面齦乳頭受到壓迫，當缺牙位點的間距較窄時。
基臺應(yīng)模仿天然牙齒的形態(tài)和組織相容性。如果達到這種相似性，基臺和跨粘膜軟組織之間的連接就可以實現(xiàn)，那么功能和美學(xué)效果就會得到改善。
基臺應(yīng)具有推薦的粗糙度，且該粗糙度不得高于0.4μm的閾值。較大的粗糙度將增加微生物積聚和種植體周圍疾病的風險（Al Rezk 2017）。
此外，親水表面上可實現(xiàn)垂直向膠原纖維組織（Schwarz 2013）。
但并非不重要的一點是，基臺的斷開和重新連接可能導(dǎo)致生物寬度的根方遷移，從而促進軟組織退縮（Abrahamsson 1997）。
第四定律：美學(xué)區(qū)即刻種植
雖然這是一個非常有爭議的話題，但對于美學(xué)區(qū)的即刻種植有一些基本知識。
拔牙時會發(fā)生不可避免的骨吸收（Cardaropoli 2003、Schropp 2003、Araujo&Lindhe 2005），如果拔牙時放置了種植體，這些事件仍然是無法避免的（Botticelli 2004、Araujo&Lindhe 2006）。
已經(jīng)有一些方案來過度糾正這些事件，例如在立即植入時進行結(jié)締組織移植（Kan 2000，Kan 2005），但牙齦邊緣仍可能會出現(xiàn)退縮（Evans 2007）。
這種唇側(cè)齦緣退縮在較薄的生物型上比在較厚的生物型上更為明顯（Kan 2011），因此可以說，在較薄的生物型上即刻種植不是一種可預(yù)測的治療方法，應(yīng)考慮其他治療方案，如牙槽骨保存（Jung 2012）。
然而，在即刻種植時應(yīng)避免寬種植體在種植體和頰側(cè)骨壁之間留下間隙。使用窄種植體和不翻瓣方法是有意義的（Araujo 2006，Blanco 2008）。
第五定律：平臺轉(zhuǎn)移-不僅僅是一種特征
如今，患者對種植治療結(jié)果的期望在過去十年中有所增加，可能幾年前接受的結(jié)果（如第一年邊緣骨質(zhì)流失2毫米）與患者的美學(xué)期望不符。
但是，為什么種植體的骨吸收總是發(fā)生？
Ericsson發(fā)表文章稱，這種邊緣骨丟失與種植體和基臺之間縫隙的“炎性細胞浸潤”概念有關(guān)。這個間隙被細菌填補和污染，導(dǎo)致骨吸收。
種植體周圍骨重塑的其他原因與其他因素有關(guān)，Abrahamsson和Hermann在其他文章中描述了這些因素，這可能有助于我們預(yù)測種植體周圍的骨吸收。
這些因素包括：
粘膜的厚度（Abrahamsson等人，1996年）植入位置（牙槽嵴水平、骨上或骨下）（Hermann等人，2001年）種植體的設(shè)計（Alomrani等人，2005年）。
第六定律：牙槽嵴保存-可行和可預(yù)測的選擇
關(guān)于進行牙槽嵴保存的決定，我們應(yīng)該看看Jung（Jung 2018）提出的決策樹。此外，重要的是要強調(diào)，在愈合期后，進行牙槽嵴保存會為種植提供更好的條件（Jung 2004，Jung 2012）。
雖然在任何情況下，都可以進行牙槽嵴保存。但在III型拔牙窩的情況下沒有意義（Elian 2007）。
牙槽嵴保存可分為3種：
1.軟組織保存
如果我們打算在拔牙后的兩個月內(nèi)植入種植體，可選擇。
采用這種方法的主要原因是牙齦衰退導(dǎo)致軟組織不足。
在這些情況下，不使用生物材料，因為它們會延遲骨形成。
2.軟組織和硬組織保存
當頰骨缺損小于50%時，以及計劃在4-6個月后放置種植體時，可使用該技術(shù)。
使用骨替代物和軟組織移植已被證明是防止拔牙后垂直和水平向變化的可行方法（Jung 2004）。
3.硬組織保存
如前所述，頰側(cè)骨壁缺損大于50%行牙槽嵴保存是沒有意義的。在這種情況下，*有效的方法是引導(dǎo)骨再生，使用異種移植物和膠原膜，*后使用冠狀推進皮瓣覆蓋骨再生區(qū)域。在這種情況下，放置移植物而不使用冠向推進瓣覆蓋移植物的證據(jù)非常薄弱（Vignoletti 2012）。
第七條法則：在美學(xué)要求較高的情況下，臨時修復(fù)是必須的
拔牙后，保留齦乳頭結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。一些作者指出，在拔牙的同時放置一個種植體，以某種方式有助于保持牙齒的形狀和齦乳頭狀結(jié)構(gòu)。
即使手術(shù)后沒有暫時性的修復(fù)體，在放置*終修復(fù)體之前重塑軟組織也是很重要的。臨時修復(fù)也是實現(xiàn)*終種植體周圍形狀的一種方法，然后將這個外形轉(zhuǎn)移到技工室（Elian 2007）。
此外，在即刻種植中，使用臨時修復(fù)體有助于維持軟組織結(jié)構(gòu)（Cabello 2013）。
在工業(yè)環(huán)境下生產(chǎn)的PMMA臨時修復(fù)體，具有較高的機械和化學(xué)穩(wěn)定性，不會釋放單體（Edheloff 2012）。
這使得使用CAD/CAM制造PMMA成為臨時修復(fù)體制作的游戲規(guī)則改變者。
不存在釋放到周圍軟組織的單體可避免任何不良反應(yīng)，如刺激軟組織或軟組織退縮。
第八定律：種植體周圍炎將繼續(xù)存在
只有20%接受種植體治療的患者不會出現(xiàn)粘膜炎，約20%的患者至少有一個種植體患有種植周炎（Lindhe，2008；Lee，2017）。這些數(shù)字讓牙醫(yī)們嚇得發(fā)抖。
它是一種多因素疾病，有幾個因素：
牙周炎病史吸煙史修復(fù)治療種植體數(shù)量口腔衛(wèi)生不良使用的種植體系統(tǒng)
關(guān)于*后一點，有研究明確指出，一些種植體品牌對種植體周圍炎的影響較?。―erks 2014）。
另一方面，一些研究人員指出，一些種植體表面有直接的影響，也可能與治療種植體周圍炎的難度有直接關(guān)系（Alboy 2011，Mellado Valero 2013）。
此外，種植體周圍手術(shù)治療的結(jié)果受醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗影響（de Waal YC 2016）。
第九定律：臨時修復(fù)體輪廓的關(guān)鍵區(qū)和次關(guān)鍵區(qū)。
在治療的臨時階段，應(yīng)模仿相鄰牙齒創(chuàng)建正確和自然的穿齦輪廓。
關(guān)鍵區(qū)輪廓：齦緣正下方1mm的輪廓。修改該區(qū)輪廓可使牙齦邊緣根方移位。
次關(guān)鍵區(qū)輪廓：是關(guān)鍵區(qū)以下的輪廓。如果管理得當，此輪廓可以增加軟組織體積（凹面），一旦增加了體積，就可以向需要的地方進行塑形。
在治療階段，還有一些其他的方法來管理臨時修復(fù)體，但始終與之前發(fā)布的概念有關(guān)（Wittneben 2013）。
凹形穿齦輪廓似乎有積極的影響。這項功能已經(jīng)被幾位作者測試過（Rompen 2007，Redemagni 2009）。
此外，我們應(yīng)該考慮使用一個*久的基臺，在同一天手術(shù)時安放，以避免反復(fù)摘戴（Abrahamsson 1997）。
第十定律：理想的3D植入位置。
當種植體放置在前美學(xué)區(qū)時，有一些規(guī)則應(yīng)作為種植的指南（Buser 2004）：
?近遠中：種植體與鄰牙的距離應(yīng)為1.5mm。這是*小距離，盡管有些文章甚至表明2毫米將更好（Gastaldo 2004）。
?冠根向：該距離應(yīng)為未來修復(fù)體齦緣的3-4mm距離。在即刻種植中，參考值是拔除牙齒的牙齦距離。如果之前沒有牙齒，應(yīng)該制作蠟型為將來的修復(fù)創(chuàng)造一個參考點。
?頰舌向：種植體的頰側(cè)部分應(yīng)與相鄰牙齒的突出輪廓的腭側(cè)1-2mm。
第十一定律：避免束狀骨吸收-根膜技術(shù)
盡管主張保留牙槽體積的*合適技術(shù)是牙槽嵴保存（Araujo 2009），但也已經(jīng)描述了幾種方法來避免拔牙后的不利影響，如即刻種植（Botticelli 2004，Araujo&Lindhe 2006），屏障膜（Lekovic 1997）。
近期，一項新技術(shù)被描述為拔牙后即刻種植而不會產(chǎn)生骨重建負面后果的一種選擇（Hu?rzeler 2010），該技術(shù)背后的基本原理是保留牙片，以避免拔牙后發(fā)生的再吸收。
盡管這項技術(shù)很有前景，但我們應(yīng)該注意關(guān)于這項技術(shù)更長期效果的出版物，以及在拔牙后留下牙片的可預(yù)測性（Baumer 2013，Kan 2013）。
在這種情況下，數(shù)字印模有其優(yōu)點，我們可以控制臨時修復(fù)體頰部的凹面輪廓，以避免接觸牙片。
第十二定律：種植體和頰側(cè)骨壁之間的間隙
不久前，直覺和科學(xué)證據(jù)告訴我們，我們應(yīng)該放置直徑與我們拔掉的牙齒相似的種植體，以便通過與牙槽窩產(chǎn)生摩擦來提高初期穩(wěn)定性。
由于缺乏對即刻植入?yún)^(qū)域骨吸收的研究，以及當時存在的種植體的宏觀設(shè)計和連接，我們認為是這樣的。
現(xiàn)在我們知道，即刻種植并不能避免骨束的再吸收（Boticcelli，2004），因此我們須保持一個空間，放置一些可以避免或減少再吸收的東西。
因此，也由于生物力學(xué)特征的創(chuàng)新，可以使用窄的種植體，有利于在種植體和頰側(cè)骨壁之間創(chuàng)造空間，同樣，我們可以穩(wěn)定種植體而不必與頰側(cè)骨接觸。
我們應(yīng)該選擇狹窄的種植體，為硬組織和軟組織的產(chǎn)生和形成留下一個間隙，是的！一毫米或以上的骨比一毫米以上的鈦更可取。
第十三定律：填補間隙
這是一個頗有爭議的話題。沒有達成共識。到目前為止，我們*一的共識與前面描述的定律有關(guān)：在種植體和頰側(cè)骨壁之間留有間隙。
但是，應(yīng)該用一些生物材料來填補這個gap嗎？它對種植體周圍輪廓的維持有任何積極影響嗎？
幾年前，2001年，Paolantonio發(fā)表文章說，如果種植體和骨嵴之間的間隙小于2毫米，就不需要生物材料，血凝塊就可以完成這項工作。
在近期的一篇文章中，Araujo&Lindhe總結(jié)說，在即刻植入后，在種植體與新鮮拔牙窩頰側(cè)骨壁之間的頰側(cè)間隙中“植入Bio-Oss膠原蛋白”，改變了硬組織愈合的過程，在拔牙窩的頸部提供額外數(shù)量的硬組織，并改善邊緣骨與種植體的接觸水平（Araujo&Lindhe，2011年）。
這篇文章的真相是：
-他們在這個實驗中使用的前磨牙是第四個前磨牙，正如我們在之前的試驗（Vignoletti 2009）中所知道的，這是*有利的前磨牙，比第三個前磨牙更不容易骨吸收。
-如果我們考慮到Januario（2011）的文章，我們得出結(jié)論，也許應(yīng)該在第三前磨牙再次進行該試驗。
-邊緣骨與種植體接觸水平的提高以及硬組織數(shù)量的增加并不意味著束骨得以保留。保存牙齒是保存束狀骨的*一方法。
更多的人體試驗研究，類似于Sanz在2010年發(fā)表的一項研究，但這一次需要在間隙中使用生物材料來明確證明移植或不移植即刻種植體的頰間隙之間的真正區(qū)別。
有時我們只是執(zhí)行一些技術(shù)，因為我們閱讀了一些有偏見的文章，其目標是試圖讓我們了解一些*終不會對患者能夠理解的結(jié)果產(chǎn)生不同影響的需求。
另一個重要的考慮因素是患者的期望：患者報告的結(jié)果測量應(yīng)該收集在每一個臨床研究中，研究口腔種植修復(fù)的結(jié)果。
這就是為什么我們強烈建議您閱讀ITI共識2018：患者報告的與種植牙科相關(guān)的結(jié)果測量。
第十四定律：結(jié)締組織移植的使用。它是強制性的嗎？
當進行拔牙時，由于缺乏血管，吸收過程開始，不僅影響硬組織，還影響軟組織，取決于患者的生物類型（Schropp 2003）。
對于是否應(yīng)該始終放置結(jié)締組織，或者結(jié)締組織是否取決于生物類型、微笑線、牙齒等因素，存在一些爭議。。。但不可避免的是牙齒拔除后的體積變化。
在前一章中，我們已經(jīng)提到了牙槽嵴的保存，但是如果我們讓牙槽嵴自然愈合，我們很可能需要用軟組織移植來增加牙槽嵴的體積。
*常見的方法之一是從腭前部取出結(jié)締組織移植物。
在我們不需要大量結(jié)締組織移植的情況下，我們可以從上頜結(jié)節(jié)中取出結(jié)締組織。該供區(qū)有時因智齒的存在限制了可獲取組織的量。
如果我們需要更多的組織或者我們不能使用上頜結(jié)節(jié)，我們會選擇腭部結(jié)締組織。
上頜結(jié)節(jié)處的“V”形會聚切口是一種可行且簡單的方法，可獲得大量的結(jié)締組織進行移植。對于那些剛開始進行軟組織增量術(shù)的患者來說，這可能是第一個病例的良選方法。
交叉骨膜縫合以關(guān)閉供區(qū)，實現(xiàn)皮瓣復(fù)位和傷口壓迫。間斷縫合可用于閉合剩余的組織瓣。
此外，帶蒂組織移植物將比游離結(jié)締組織移植物提供高達20%的體積（Akcali2015）。
第十五定律：高植入扭矩并不總是有利的
我們可以說扭矩就像嫉妒。缺乏或過度嫉妒可能會毀掉一段關(guān)系。就像植入過程中的植入扭矩一樣。太多可能適得其反。
但是，在種植體植入時，我們應(yīng)該考慮的上限扭矩值是多少？
扭矩是否以相同的方式影響所 有類型的骨骼？
我們可以做些什么來避免因扭矩過大而引起的并發(fā)癥？
這些問題只當我們在一個I類骨種植手術(shù)中陷入困境時，可能會產(chǎn)生疑問。
“高扭矩”與“高初級穩(wěn)定性”是有聯(lián)系的，這意味種植體在愈合過程中不太可能出現(xiàn)任何微小移動。
在骨整合愈合過程中，該微運動閾值應(yīng)介于50μm和100μm之間（Trisi 2009）。
還有其他作者認為這個范圍在50μm-150μm之間，但作為臨床醫(yī)生，不可能知道我們剛剛植入的種植體上有多少微移動（Szmukler-Moncler 2000）。
種植位點的預(yù)備不足，周圍骨骼承受的應(yīng)變和應(yīng)力就越大。
我們應(yīng)該知道*后一個鉆孔的直徑與種植體寬度的關(guān)系，并且在上頜骨后部差級備洞，因為那里的骨質(zhì)通常很差（Turkyilmaz，2008年）。
當我們將骨擠壓應(yīng)用于高密度骨時，會超過生理極限，從而觸發(fā)骨吸收（Jimbo 2015）。
當我們通過適當備洞植入種植體時，我們應(yīng)該避免超過這一生理限制。
當愈合階段出現(xiàn)150μm以上的微動現(xiàn)象時，種植體很可能發(fā)生纖維整合而不是骨整合（Gao 2012）。
因此，在骨整合的早期階段主要目標是將微動減少到*小。在即刻負荷中，此問題至關(guān)重要。
我們傾向于放置高扭矩的種植體，只是因為當我們在高扭矩的種植體中即刻負荷時，“我們感覺很舒服”。
一些出版物證明，高扭矩和微動之間可能沒有相關(guān)性，也不需要高扭矩來進行即刻負荷（Norton 2011）。在這篇文章中，Norton證明，在單個種植體中，僅25 N.Cm的扭矩就足以實現(xiàn)單顆種植即刻修復(fù)良好的存活率和邊緣骨水平的良佳維持。
另一方面，Jimbo測試了一種具有改良宏觀幾何結(jié)構(gòu)的種植體，該種植體可降低骨重塑和微動水平（Jimbo 2015）。
扭矩過大(≥50 N.Cm）可導(dǎo)致種植體周圍更多的骨吸收和組織退縮，如果頰骨厚度小于1 mm，則高扭矩的負面影響更為明顯（Barone 2015）。
如果在植入過程中有一個薄的頰側(cè)骨壁，我們應(yīng)該知道它更有可能被吸收掉。一些出版物指出，當我們放置種植體時，我們應(yīng)該有至少2毫米的頰側(cè)骨板。更確切地說是1.8毫米（Spray 2000）。
在我們高扭矩植入種植體且頰側(cè)骨板非常?。ㄐ∮?mm）的情況下，我們更有可能出現(xiàn)更多的吸收和更多的軟組織退縮（Barone 2015）。
由于頰骨壁如此薄，皮質(zhì)的血液供應(yīng)非常有限，同時對脆弱的骨施加壓力也不是一個好主意。
第十六定律：自體骨移植是*標準
如果你熟悉烹飪，你就知道要想成為一名成功的廚師，你需要一份好的食譜，美味的配料，當然還有人來品嘗。
如果你的食譜很好，但是你的配料不是*好的，并且你是*一一個品嘗晚餐的人，那么在這種情況下，這將是一頓可以接受的晚餐。
但在骨增量中，我們尋求的*標準是一種具有成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性的移植材料。
在口腔手術(shù)中，有這三種特性的是自體骨移植材料。
自體骨移植
自體骨是在同同一體內(nèi)從一個位置轉(zhuǎn)移到另一個位置的骨組織。它是*標準：成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性。可以從口內(nèi)部位（如升支、正中聯(lián)合）甚至從鉆孔中獲?。ˋnitua 2007）。
使用自體骨只有兩個缺點：
可用性有限供區(qū)部位的發(fā)病率
同種異體骨移植
同種異體骨移植是從人類尸體或活體供體中采集的骨。它具有無限的可用性，并具有避免因供體部位傷口引起的發(fā)病率的優(yōu)勢。
同種異體移植物具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性，但由于缺乏活的成骨細胞，因此沒有成骨潛能。
同種異體移植的主要缺點是：
感染傳播的風險患者拒絕
異種移植物
異種移植物是從不同動物物種獲取的移植物。*常見的異種移植物是豬和牛。脫蛋白牛骨（DBB）是種植牙*常用的材料。
合成骨替代物
各種類型的CaP生物材料已商業(yè)化用于臨床骨增量。由于HA的生物活性和β-TCP的生物可吸收性，人們對其給予了特別的關(guān)注。
